Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания

Люмбальная пункция — это процедура, которая нередко выполняется в отделении неотложной помощи или нейрохирургии для получения информации о давлении и составе спинномозговой жидкости (ликвора). Хотя обычно пункция используется в диагностических целях, чтобы исключить потенциально опасные для жизни состояния (например, бактериальный менингит или субарахноидальное кровоизлияние), также иногда она используется в терапевтических целях (например, при лечении отека головного мозга или для введения химиопрепаратов). Анализ спинномозговой жидкости также может помочь в диагностике различных патологических состояний (например, демиелинизирующих заболеваний и карциноматозного менингита).

Обратите внимание

Люмбальная пункция должна проводиться только после неврологического осмотра, но никогда не должна тормозить потенциально спасительные вмешательства, такие как введение антибиотиков и стероидов пациентам с подозрением на бактериальный менингит.

Показания к применению люмбальной пункции

Поясничная пункция должна проводиться по следующим показаниям:

• подозрение на менингит;
• подозрение на субарахноидальное кровоизлияние;
• диагностика заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), таких как синдром Гийена-Барре и карциноматозный менингит;
• облегчение состояния при водянке головного мозга.

Врачи подчеркивают важность тщательной подготовки пациента к люмбальной пункции, так как это влияет на точность процедуры и безопасность. Перед манипуляцией необходимо провести полное медицинское обследование, включая анализы крови и оценку состояния здоровья. Специалисты обращают внимание на противопоказания, такие как наличие инфекций в области пункции, повышенное внутричерепное давление и коагулопатии. Эти факторы могут значительно увеличить риск осложнений. Врачи рекомендуют обсуждать все возможные риски и преимущества процедуры с пациентом, чтобы обеспечить информированный выбор и минимизировать стресс перед манипуляцией. Правильная подготовка и учет противопоказаний являются залогом успешного выполнения люмбальной пункции.

Андреев В.В., Вахитов М.Ш. Показания, противопоказания и техника выполнения люмбальной пункции.

Противопоказания к люмбальной пункции

Абсолютными противопоказаниями для люмбальной пункции являются наличие инфицированной кожи над участком входа иглы и наличие неравного давления между супратенториальным и инфратенториальным отделами нервной системы. Последний обычно определяется из следующих характерных выводов по компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Относительные противопоказания к люмбальной пункции включают следующее:

• повышенное внутричерепное давление (ВЧД);
• коагулопатию (нарушения свертывания крови);
• абсцесс мозга.

Показания к выполнению компьютерной томографии головного мозга перед люмбальной пункцией у пациентов с подозрением на менингит включают следующее, а это:

• возраст старше 60 лет;
• пациенты с ослабленным иммунитетом;
• лица с известными поражениями ЦНС;
• пациенты, у которых был приступ в течение 1 недели до посещения врача;
• взрослые или дети с ненормальным уровнем сознания;
• пациенты с очаговыми неврологическими симптомами при неврологическом обследовании.

У всех пациентов с подозрением на внутричерепные кровоизлияния следует провести КТ-сканирование черепа перед люмбальной пункцией, чтобы диагностировать явное внутричерепное кровотечение или любой значительный внутричерепной дефект.

Профилактика осложнений люмбальной пункции

Для минимизации осложнений люмбальной пункции необходимо принять следующие меры:

• Объяснить процедуру, преимущества, риски, осложнения и альтернативные варианты для пациента или его представителя и получить подписанное информированное согласие.
• Перед выполнением люмбальной пункции нужно убедиться, что пациент получал достаточно жидкости, чтобы избежать проблем с получением жидкости.
• Чем меньше игла, используемая для люмбальной пункции, тем ниже риск возникновения у пациента головной боли после вмешательства. Каких-либо дополнительных мер реабилитации не требуется.

Люмбальная пункция — это медицинская процедура, которая вызывает множество обсуждений среди пациентов и специалистов. Многие отмечают, что правильная подготовка к процедуре играет ключевую роль в её успехе. Важно соблюдать рекомендации врача, включая отказ от антикоагулянтов и других препаратов, которые могут повлиять на свертываемость крови. Также пациенты часто делятся опытом о необходимости расслабления перед процедурой, так как это может снизить дискомфорт.

Среди противопоказаний выделяют инфекционные заболевания в области спины, наличие опухолей или аномалий в позвоночнике, а также тяжелые нарушения свертываемости крови. Люди, прошедшие процедуру, отмечают, что при соблюдении всех рекомендаций и адекватной подготовке, она проходит без осложнений и позволяет получить важную информацию о состоянии здоровья. Тем не менее, страх перед возможными последствиями и болевыми ощущениями остается, что подчеркивает важность общения с врачом и получения полной информации о процедуре.

Люмбальная пункция

Подготовка пациента к люмбальной пункции

Для люмбальной пункции применяется местная анестезия. Пациент ложится на бок, поджимая ноги. Его бедра, колени и подбородок должны быть максимально согнуты  приведены к груди, чтобы открыть межпозвонковые пространства.

Обратите внимание

Положение сидя может быть полезной альтернативой, особенно у пациентов с ожирением, потому что это облегчает определение места введения иглы. Чтобы открыть межпозвоночные пространства, пациент должен наклониться вперед и опираться на край стула, или другого человека.

Прокол проводится в самом широком месте между промежутком L3-L4 (поясничная зона), L2-L3 или L4-L5. Используя тампоны и антисептический раствор для очистки кожи, врач обработает место прокола, чтобы не занести инфекцию. Затем проводится местная анестезия, введение раствора обезболивающих препаратов в кожу и подкожную клетчатку.

Этот процесс обезболивает всю непосредственную область процедуры, так что, если необходимо перенаправление спинальной иглы, человек не будет ощущать боли.

Врач вставляет иглу под углом, направляя ее к пупку, продвигает иглу медленно, но плавно. Для измерения давления спинномозговой жидкости пациент должен находиться в лежачем положении на боку. После того, как жидкость начнет капать из иглы, подсоединяют манометр и отмечают высоту столба жидкости. Ноги пациента должны быть выпрямлены во время измерения, иначе будет получено ложно повышенное давление. Затем врач берет образцы спинномозговой жидкости для анализов. Если поток CSF слишком медленный, он попросит пациента кашлять или прижимать руки к животу, чтобы усилить кровоток.

Анализ спинномозговой жидкости

Если CSF был собран в стерильных условиях, теперь могут быть выполнены микробиологические исследования. Кроме того, могут определяться титры антител: последние имеют особое значение при хронических заболеваниях, например, сифилисе и болезни Лайма. Дополнительные тесты могут быть назначены в зависимости от клинической ситуации. Все образцы должны быть незамедлительно доставлены в лабораторию для предотвращения гемолиза и искажения результатов.

Отдельные образцы должны быть отправлены для микроскопического исследования и для центрифугирования. Последнее должно быть сделано быстро, потому что эритроциты гемолизируются в течение нескольких часов. Количество лимфоцитов в нормальном CSF может достигать 5/мкл.

Осложнения после пункции

Цитологическая оценка

Большее, чем обычно, количество лейкоцитов предполагает инфекцию или, реже, лейкозную инфильтрацию. Хотя бактериальные инфекции традиционно связаны с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, во многих случаях вирусного менингита и энцефалита также наблюдается высокий процент белых клеток в острой фазе заболевания (когда выполняется большинство люмбальных пункций). Кроме того, воспаление любого отдела нервной системы (например, васкулит сосудов мозга) может поднять количество лейкоцитов.

Количество белка

Оценка уровня белка в ликворе, хотя и неспецифическая, может быть ключом к выявлению некоторых неврологических заболеваний. Высокие уровни белка при демиелинизирующих полиневропатиях или постинфекционных состояниях могут быть основой диагноза. Травма спины может внести белок в ликвор.

Оценка уровня глюкозы

Уровень глюкозы в ликворе приблизительно равен 60% уровня глюкозы в периферической крови во время забора анализа. Рекомендуется одновременное измерение уровня глюкозы в крови (особенно если уровень глюкозы в крови спинномозговой жидкости, вероятно, низкий).

Низкий уровень глюкозы обычно связан с бактериальной инфекцией (вероятно, из-за ферментативного торможения, а не из-за фактического потребления глюкозы бактериями). Это открытие также наблюдается при инфильтрации опухоли и может быть одним из признаков менингеального карциноматоза, даже с отрицательными цитологическими данными. Высокий уровень глюкозы в CSF не имеет специфического диагностического значения и чаще всего является следствием повышенного уровня глюкозы в крови.

Оценка кровотечения

Лучший способ различить эритроциты, связанные с внутричерепным кровотечением, — это изучить центрифугированный ликвор на предмет ксантохромии (желтого цвета). Хотя ксантохромия может быть подтверждена визуально, ее более точно идентифицируют и количественно определяют в лаборатории. Хотя ксантохромия может быть вызвана побочным эффектом от очень высокого уровня билирубина в сыворотке (> 15 мг/дл), у пациентов с тяжелой гипербилирубинемией (например, от желтухи или известных заболеваний печени), она обычно известна до люмбальной пункции. За этим исключением, ксантохромия в только что полученном образце свидетельствует о наличии крови в субарахноидальном (подоболочечном) пространстве. Ксантохромия может сохраняться в течение нескольких недель после субарахноидального кровоизлияния (пока рассасывается гематома). Таким образом, он обладает большей диагностической чувствительностью, чем компьютерная томография (КТ) головы без контраста, особенно если гематома возникла более чем за 3-4 дня до КТ.

В некоторых случаях ликвор может быть другого цвета, который настоятельно предлагает диагноз. Например, псевдомонадный менингит может быть связан с ярко-зеленым ликвором.

Осложнения при люмбальной пункции

Возможные осложнения, связанные с люмбальной пункцией, включают следующее:

• пост-пункционную головную боль;
• кровотечение из места пункции;
• утечку ликвора;
• инфекцию;
• кровоизлияние в область спинномозгового канала;
• дизестезию;
• постуральную пункцию церебральной грыжи.

Головная боль является наиболее распространенным осложнением люмбальной пункции, наблюдаемым у 20-70% пациентов. Обычно она начинается через 24-48 часов после процедуры и чаще встречается у молодых людей. Вероятной этиологией является продолжающаяся утечка ликвора из места прокола. Головная боль обычно является лобно-затылочной и улучшается в положении лежа на спине. Это состояние обычно длится до 7 дней и лечится анальгетиками и кофеином (300-500 мг каждые 4-6 часов). Тяжелые случаи можно лечить с помощью эпидурального пластыря, накладываемого врачом.

Целлюлит, кожные абсцессы, эпидуральные абсцессы, спинальные абсцессы или дисцит могут возникнуть в результате инфицирования спинномозговой иглы. Соблюдение правил процедуры дезинфекция кожи должны минимизировать этот риск.

Эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния являются редкими осложнениями, которые могут возникать у людей с нарушениями свертывания крови. Люмбальную пункцию следует откладывать у пациентов с низким количеством тромбоцитов (<50000 / мкл) или у пациентов с другими коагулопатиями (например, гемофилией) до коррекции аномалии.

Раздражение нервов или нервных корешков спинномозговой иглой может вызывать дизестезии конечностей. Резкое изъятие иглы из тканей вызвать аспирацию нервной или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство.

Парецкая Алена, врач, медицинский обозреватель

Вопрос-ответ

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Процедура не нуждается в подготовке пациента. Она проводится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Во время процедуры пациент занимает положение сидя или лежа.

Когда нельзя делать люмбальную пункцию?

Люмбальная пункция категорически противопоказана при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного.

Какие могут быть последствия после спинномозговой пункции?

Повреждение нервов или спинного мозга через пункцию, гематомы или инфекции очень редки. Их следствием могут стать в большинстве случаев временные, очень редко – длительные нарушения функций затронутых органов, например, мочевого пузыря, кишечника, неприятные ощущения на лице или нарушение зрения и слуха.

Каковы три противопоказания к люмбальной пункции?

Противопоказания. Абсолютными противопоказаниями для проведения ЛП являются инфицированная кожа над местом пункции, повышенное внутричерепное давление (ВЧД) из-за любого объемного образования (опухоли, абсцесса), а также травма или опухолевидное образование поясничных позвонков .

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением люмбальной пункции обязательно проконсультируйтесь с врачом. Обсудите все свои медицинские состояния и лекарства, которые вы принимаете, чтобы избежать возможных осложнений.

СОВЕТ №2

Убедитесь, что вы правильно подготовлены к процедуре. Обычно рекомендуется не есть и не пить за несколько часов до пункции, но уточните это у своего врача, так как рекомендации могут варьироваться.

СОВЕТ №3

Обратите внимание на противопоказания. Если у вас есть инфекции в области спины, проблемы с кровообращением или другие серьезные заболевания, сообщите об этом врачу, так как это может повлиять на возможность проведения процедуры.

СОВЕТ №4

После процедуры следуйте указаниям врача по восстановлению. Это может включать отдых, избегание физических нагрузок и наблюдение за возможными побочными эффектами, такими как головная боль или дискомфорт в спине.